Guía rápida sobre cómo obtener y pagar medicamentos con receta
En la Guía rápida gratuita de Triage Health para obtener y pagar medicamentos recetados, aprenderá sobre los tipos de medicamentos recetados y farmacias, los términos del seguro, el acceso a los medicamentos recetados, qué hacer si se le niega la cobertura del seguro, consejos para reducir costos, y más.
Los medicamentos con receta pueden ser caros. Sin embargo, entender la cobertura de su seguro y aprovechar los recursos disponibles pueden ayudar a reducir los costos. Hay otros términos útiles para entender la cobertura de medicamentos con receta.
Tipos de medicamentos con receta:
- Medicamentos de marca: medicamento con receta con un nombre específico de la compañía que lo vende. En algún momento del futuro, generalmente luego de que la patente venza, otras compañías pueden comercializar la versión genérica del medicamento.
- Medicamentos genéricos: medicamento con receta que contiene la misma sustancia química que el de marca.
- Medicamentos especializados: medicamentos con receta que tienen un costo alto, son de alta complejidad o deben personalizarse. Muchos de los medicamentos oncológicos se consideran especializados.
Tipos de farmacias:
Su plan puede cubrir distintos tipos de farmacias:
- Farmacias minoristas: suele ser un lugar físico donde obtiene los medicamentos con receta (p. ej., una farmacia local, CVS, Walgreens, etc.).
- Farmacias de pedido por correo: algunas farmacias minoristas también ofrecen este beneficio para recibir los medicamentos en su casa. Algunos planes médicos exigen que obtenga los medicamentos que toma habitualmente a través de este servicio (p. ej., un medicamento que tomará por más de 2-3 meses).
- Farmacias especializadas: farmacias que proporcionan medicamentos especializados.
Términos del seguro:
- Deducible: monto que paga por los medicamentos con receta antes de que su compañía de seguros comience a pagar su parte. Es un monto fijo en dólares que debe pagar cada año. Por ejemplo, podría tener un deducible de $250 para medicamentos con receta. * Nota: Este deducible podría estar incluido en el deducible para atención médica.
- Copago: monto fijo en dólares que paga cada vez que recibe un medicamento con receta. Varía según el plan y el tipo de medicamento.
- Coseguro/costo compartido: ambos significan lo mismo y se refieren al porcentaje fijo de los costos de medicamentos con receta que paga su seguro. Según el tipo de medicamento, es posible que deba pagar un coseguro en lugar de un copago.
- Máximo que paga de su bolsillo: monto máximo que deberá pagar por los medicamentos con receta durante el año. Por lo general, todo lo que pague de copagos, deducibles y coseguro cuenta para el máximo de bolsillo. *Nota: Los costos que paga de su bolsillo por medicamentos pueden incluirse en el máximo que paga de su bolsillo por atención médica.
- Dentro vs. fuera de la red: la mayoría de las aseguradoras tiene una “red” de farmacias con las que tienen contrato. Algunos planes no cubren las recetas recibidas de un proveedor fuera de la red. Algunos planes solo consideran los pagos dentro de la red para calcular el máximo que paga de su bolsillo.
Ejemplo del costo de medicamentos con receta:
Plan de Noah: deducible = $1,000; copago = $50; coseguro = 70/30; máximo de bolsillo = $1,500 Si Noah tiene una receta para un medicamento que cuesta $10,000, ¿cuánto debe pagar?
- Su copago de $50: $10,000 − $50 = $9,950 restantes
- Su deducible restante de $950: $9,950 − $950 = $9,000 restantes
- Su coseguro del 30 %: el 30 % de $9,000, que equivale a $2,700
Pero el máximo de bolsillo es solamente de $1,500. Entonces, luego de pagar el copago de $50 y el saldo de $950 del deducible, ya pagó $1,000 de su bolsillo y solo debe pagar otros $500 del coseguro de $2,700 para alcanzar el máximo de bolsillo de $1,500. Su plan se hará cargo del resto de los costos.
- ¿Qué debe pagar Noah el mes siguiente por su receta? $0
Acceso a los medicamentos con receta:
- Formulario: lista de medicamentos con receta que un plan médico cubrirá y los montos cubiertos. Entender y usar el formulario de un plan le ayudará a ahorrar dinero en los medicamentos. Algunos planes tienen formularios con dos o más niveles de costos. El nivel más alto en la mayoría es de “especialidad”, que incluye muchos medicamentos oncológicos. Los montos de copago y coseguro dependerán del nivel del medicamento que tome. Este es un ejemplo de los niveles del formulario
| Nivel | Tipo de medicamento | Ejemplo del copago o coseguro a cargo del paciente |
|---|---|---|
| Nivel 1 | Medicamentos genéricos más económicos | Copago de $100 por receta |
| Nivel 2 | Medicamentos más caros y de marca no preferidos | Copago de $25 por receta |
| Nivel 3 | Medicamentos genéricos más caros y de marca preferidos | Copago de $5 por receta |
| Nivel 4 | Medicamentos especializados y recientemente aprobados | Coseguro del 20 % por receta |
- Solicitudes de excepción: en general, si un medicamento no está en el formulario, la aseguradora no lo cubrirá. Sin embargo, puede presentar una apelación llamada solicitud de excepción. Existen distintos tipos de solicitudes de excepción:
- Excepción de medicamento no formulario: una solicitud para cubrir un medicamento no incluido en el formulario.
- Excepción de nivel: una solicitud para considerar el medicamento de un nivel más bajo y reducir el costo que paga de su bolsillo.
- Excepción de marca: una solicitud para cubrir un medicamento de marca más caro, incluso si hay un genérico disponible.
Es importante trabajar con su equipo de atención para demostrar que ese medicamento es médicamente necesario para usted y el motivo por el cual la compañía debería hacer una excepción.
Tratamiento escalonado: cuando una compañía de seguros exige que los pacientes prueben una medicamento genérico o más económico antes de obtener otro de marca o más caro. Si el medicamento más económico no es eficaz o le provoca una reacción adversa, el paciente podría “avanzar” con otro medicamento. Si su compañía emplea el tratamiento escalonado, puede presentar una solicitud de excepción para intentar acceder al medicamento recetado por su equipo de atención médica.
Denegación de medicamentos con receta:
Si su compañía de seguros denegó la cobertura de determinada receta, puede apelar. La forma de apelar depende del tipo de cobertura que tenga (p. ej., un plan que contrató en el Mercado o a una compañía de seguros, un plan a través de su empleador, Medicare, etc.). Para saber más sobre cómo presentar una apelación para su tipo de plan, visite TriageCancer.org/Cancer-Finances-Appeal.
Consejos para reducir el costo de los medicamentos con receta:
- Entienda cómo funciona su plan:
- ¿Están sus medicamentos en el formulario?
- ¿Su plan exige que obtenga una autorización previa antes de acceder al medicamento?
- ¿Necesita presentar una solicitud de excepción?
- ¿Su plan exige que obtenga los medicamentos de una farmacia dentro de la red?
- ¿Su plan le cobra menos si usa una farmacia de pedido por correo?
- Entienda las leyes de su estado:
- ¿Su estado tiene un límite para los costos de bolsillo de ciertos tipos de medicamentos (p. ej., leyes de paridad para la quimioterapia oral)? Para saber más, visite TriageHealth.org/State-Laws.
- ¿Su estado tiene programas estatales de ayuda farmacéutica (SPAP)? Para saber más, visite es.medicare.gov/pharmaceutical-assistance-program/#state-programs.)
Recursos para ayudar a pagar los medicamentos con receta:
Si tiene dificultades para pagar sus medicamentos con receta, puede haber programas y opciones disponibles.
¿Hay programas o tarjetas de descuento que puedan ayudar a reducir los costos de bolsillo?
- Con las tarjetas de descuento para medicamentos, pagará un copago más bajo por una receta que el que pagaría si usara su plan de seguro para pagar el medicamento. Por lo general, no hay requisitos de elegibilidad para usar estas tarjetas. Por ejemplo, Triage Cancer, en asociación con NeedyMeds, ofrece una tarjeta de descuento para medicamentos (org/DrugDiscountCard-Spanish).
- También puede buscar el mejor precio posible para sus medicamentos con receta en su área en sitios web como GoodRx. Las farmacias pueden cobrar precios diferentes por los medicamentos. Puede preguntar si su farmacia igualará el precio de otra farmacia.
¿Hay programas privados de ayuda financiera en la comunidad de atención médica?
Las organizaciones privadas pueden ofrecer ayuda financiera a personas con afecciones medicas graves:
- NeedyMeds: ofrece ayuda para medicamentos con receta y una tarjeta gratuita de descuento para usar en su farmacia local.
- Healthwell Foundation: ofrece ayuda financiera para primas, deducibles, copagos, coseguros, costos de traslado y de tratamiento.
- Para saber más sobre estos recursos de ayuda financiera y otros.
¿Hay programas de asistencia de las compañías farmacéuticas?
Algunas compañías farmacéuticas que fabrican medicamentos con receta tienen programas para pacientes, como cupones, tarjetas de descuento, vales, entre otros. Los pacientes sin seguro pueden ser elegibles para medicamentos gratuitos. Lea más en TriageCancer.org/cancer-finances-prescription-drugs.
¿Hay otras formas de acceder a la ayuda financiera?
- Organizaciones de servicios locales (p. ej., Ejército de Salvación, Rotary Club, Club de Leones, Kiwanis, etc.) y organizaciones religiosas (p. ej., iglesias, sinagogas, mezquitas, etc.).
- Financiación colectiva: pedir donaciones usando una plataforma en línea puede ser una forma eficaz de pagar los gastos. Lea más en TriageHealth.org/quick-guides/crowdfunding.
Aprende más
Para conocer otras estrategias para administrar las finanzas después de un diagnóstico de una condición médico grave, visite TriageHealth.org/espanol.
Al compartir nuestras guías rápidas
¡Nos alegra que este recurso le haya resultado útil! No dude en compartirlo con sus comunidades o publicar un enlace en el sitio web de su organización. Si es un profesional de la salud, ofrecemos copias gratuitas y en grandes cantidades de muchos de nuestros recursos. Para realizar una solicitud, visite TriageHealth.org/MaterialRequest.
Sin embargo, este contenido no puede reproducirse, total o parcialmente, sin el permiso expreso de Triage Cancer. Envíenos un correo electrónico a TriageHealth@TriageCancer.org para solicitar permiso.
Última revisión para actualizaciones: 07/2024
Descargo de responsabilidad: este folleto tiene como objetivo proporcionar información general sobre los temas presentados. Se proporciona en el entendido de que Triage Cancer no se dedica a prestar ningún servicio legal, médico o profesional mediante su publicación o distribución. Aunque este contenido fue revisado por un profesional, no debe utilizarse como sustituto de servicios profesionales.